【文字解讀】《淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》政策解讀

日前，經市政府同意，市政府辦公室印發《淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（淮府辦〔2022〕7號，以下簡稱《實施細則》），現就有關政策解讀如下：

一、起草背景

做好重特大疾病醫療保障工作，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。2019年以來，我市通過完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，開展鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施工作等，持續降低群眾就醫費用負擔，參保群眾基本醫療保障需求得到較好滿足。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號，根據市委、市政府統一部署，市醫保局牽頭起草了《實施細則》，征求市有關部門、各縣區政府和社會各界意見，經市政府第13次常務會議審議并原則通過后以市政府辦公廳名義正式印發。

二、制定意義

《實施細則》圍繞貫徹落實黨中央、國務院及省政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持盡力而為、量力而行，應保盡保、保障基本，統籌城鄉、有效銜接的基本原則，通過強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧。

三、起草過程

2022年4月底，安徽省人民政府辦公廳印發了《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號，下發各地市，要求各地市結合本地實際，出臺市級配套政策，認真貫徹落實。2022年6月，市醫保局代擬《淮南市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（征求意見稿），征求各縣區人民政府、市相關部門意見建議，同步社會征集意見；2022年7月，提交市司法局進行合法性審查通過，形成送審稿報送市政府辦公室；2022年8月，經市政府第13次常務會議審議并原則通過后以市政府辦公廳名義正式印發。

四、主要內容

《實施細則》共分為六部分內容、十七條細則，主要包括：

（一）明確救助對象分類。將救助對象統一為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者6類，細化因病致貧重病患者認定條件。對高額醫療費用分類監測預警作出制度安排。返貧致貧人口、防止返貧監測對象按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策予以保障。

（二）界定救助費用范圍。堅持救助基本，聚焦解決救助對象基本醫療需求，明確醫療救助費用范圍是：救助對象在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用。未按規定轉診的異地就醫費用原則上不納入救助范圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，與基本醫保、大病保險支付范圍有效銜接。

（三）細化三重保障政策。

一是對救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分實行分類資助。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助，對返貧致貧人口給予80%定額資助，對防止返貧監測對象給予50%定額資助。

二是發揮醫保主體保障功能。明確救助對象統一享受公平普惠的基本醫保待遇。

三是增強大病保險補充保障。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。

四是夯實醫療救助托底保障。特困人員、低保對象取消起付標準；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別3000元、10000元，返貧致貧人口、防止返貧監測對象起付標準分別為1500元、3000元。特困人員救助比例為80%，低保對象救助比例為75%；在起付標準以上，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%；返貧致貧人口救助比例為70%，監測人口救助比例為60%；年度救助限額5萬元。對規范轉診且在省域內就醫的特困、低保、低保邊緣戶、返貧致貧人口、防止返貧監測對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。經基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷后，個人自付部分超過1.5萬元以上的,救助比例為50%,年度救助限額5萬元。拓寬社會綜合救助渠道，發展壯大慈善救助、醫療互助和商業健康保險等。

（四）優化經辦服務程序。特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象直接獲得救助，因病致貧重病患者依申請獲得救助。動態新增加的參保救助對象也可依申請追溯救助。推進醫療救助業務的“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，加強醫療服務管理，嚴格救助基金監管。

五、創新舉措

（一）堅持因地制宜，明確因病致貧認定條件。 將因病致貧重病患者明確為：因病導致家庭人均年收入低于當地居民人均可支配收入，且扣減因病剛性支出后低于當地年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合規定的人員。

（二）堅持平穩銜接，明確救助對象保障待遇。延續國家、省及我市鞏固醫保脫貧成果銜接鄉村振興政策中救助對象分類資助、分類救助待遇的基礎上，明確低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的醫療救助待遇。

（三）堅持防范風險，明確高額費用監測標準。對低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象參照全省居民人均可支配收入的 50%設定監測標準，對穩定脫貧人口、普通參保人員參照全省居民人均可支配收入設定監測標準，協同做好符合條件人員的風險處置。

（四）堅持綜合施策，明確經辦服務管理規范。未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍，推行三重保障制度的“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，三類救助對象市域內就醫享受“先診療后付費”等。

六、政策咨詢渠道

解讀機關：淮南市醫保局

咨詢科室：待遇保障科

聯系人：袁慶

聯系方式：0554-6686772